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冠心病术后如何防复发国医大师邓铁涛来教你

2020-01-12 18:46:57

摘要:邓老结合冠心病的病机特点,对经皮冠状动脉介入术(PercutaneousCoronaryIntervention,PCI)后的患者进行中医药辨证治疗提出了许多独创性意见,用于临床,疗效良好,现总结如下。

邓铁涛教授是我国当代著名的中医学家,他治学严谨,博古通今,擅长各种疑难杂病的治疗,临证活人无数。

邓老结合冠心病的病机特点,对经皮冠状动脉介入术(PercutaneousCoronaryIntervention,PCI)后的患者进行中医药辨证治疗提出了许多独创性意见,用于临床,疗效良好,现总结如下。

一、病机特点为本虚为主,兼有邪实

邓老认为,中医是不断发展的,必须善于掌握当代医学的先进成果以促进中医的发展。近20年发展起来的经皮冠状动脉介入是冠心病治疗的一种新方法。邓老通过大量临证发现,患者PCI术前多有胸痛、痛有定处、舌暗、或舌边瘀点、或舌底脉络曲张、脉弦或涩的血瘀证候,术后患者虽然胸痛症状得到明显缓解,甚至消失,但精神不振、纳差、乏力、呕吐、恶心、舌淡暗、脉虚等本虚症状比较明显,结合PCI术可以直达病变,开通闭塞之脉络,故邓老提出,冠心病介入治疗技术可归属于中医学的 祛邪 治法,具有 活血破瘀 之功效。冠心病患者PCI术后以本虚为主,加之PCI术的 破血 作用,易耗伤正气,故本虚症状较前有可能加重。正气不足,邪必所凑,气血不能调和,则瘀血、痰浊内生。郁阻脉络发为胸痛。因而,PCI术后的病机特点是本虚为主,兼有邪实。

二、治疗以扶正为主,祛邪为辅

邓老又进一步指出,PCI术通过球囊扩张和放置支架的方法扩张闭塞或狭窄的血管,只能是一种暂时的姑息的局部治疗方法,而动脉粥样硬化是一个全身的病理疾病,PCI术后冠状动脉粥样硬化还将发展,术后发生再狭窄是必然的,因而PCI术后必须加强药物治疗,以抑制动脉粥样硬化的发展。

从中医理论讲,PCI术只是一种治标的局部疗法,不能从根本上改变冠心病的本虚标实的病机特点,而 整体治疗 、 五脏相关 是中医的基本特点之一。术后采用中医药疗法从整体上调整阴阳气血,使 阴平阳秘 、 气血调和 ,正好可以弥补介入治疗的不足。

针对PCI术后 本虚为主,兼有邪实 的病机特点,术后的治疗也应以扶正为主,祛邪为辅。扶正即补心、脾、肾三脏之正气,临证时需观察以何脏虚损为主,补心气以 参、为主,心气虚重者可用高丽参;补脾气以党参、为主,补脾不忘加用茯苓、猪苓等健脾利湿之品;补肾气则以巴戟天、仙灵脾为主;大补元气则应重用黄芪;若患者兼有畏寒、乏力、四肢不温等阳气不足的征象则可加用附子、干姜以温补肾阳;祛邪即少佐活血、化痰、行气之品,如丹参、赤芍、当归、橘红、枳壳等温和祛邪之药。对于气虚痰瘀型的患者,则可用冠心方加减。该方在温胆汤的基础上加用党参、五爪龙益气;丹参以活血散瘀;易枳实为枳壳,以减行气之力;易陈皮为橘红以化脾胃之痰湿。

在急性心肌梗死(AcuteMyocardialInfarction,AMI)的介入治疗前后,邓老更强调要掌握 通 和 补 的时机和度,在PCI术前患者胸痛剧烈,应以 通 法为主,诸如活血、涤痰、温阳、行气等法,因患者多伴有冷汗出、乏力、肢冷等阳气虚脱之证,故需兼顾益气、温阳之 补 法。术后虽然患者胸痛症状多已消失,但由于心肌顿抑和缺血再灌注损伤的存在,患者的心功能低下,多表现为气促、不能平卧、冷汗淋漓、四肢不温、纳差等,此时应以 补 法为主,重用益气、温阳之法,以达到 益火之源,以消阴翳 的目的,从而迅速改善患者的心功能不全和休克状态。

临床研究证实,中西医结合治疗较单纯西医治疗可有效提高AMI患者的心功能,缩短住院时间,降低医疗费用,同时可明显改善患者顶后。

三、研制通冠胶囊以防止介入术后再狭窄

邓老注意到PCI术后有20%~40%的再狭窄发生率,使得许多患者接受再次靶血管血运重建术,这便加重了患者的经济负担,因而邓老提出要研制价廉、效高的中药,以防止再狭窄的发生。

邓老指出,再狭窄仍属中医学的 胸痹 范畴, 标实 是其重要的病机。但要重视正气不足的内在因素,介入治疗可以显著改善患者的瘀证,然胸痹终究是本虚标实之证,术后正气仍不足。 气不足者,邪必凑之 ,从而导致瘀血和痰浊有形之邪的形成,再次闭塞脉络。其中又以血瘀为主,因而气虚血瘀为PCI术后再狭窄的主要病机。在这一理论指导下,我们研制出通冠胶囊(由黄芪、水蛭等药物组成)。方中重用黄芪峻补元气,益气以助血行,取 气为血帅,气行则血行 之义。《珍珠囊》谓: 黄芪甘温,其用有五,补诸虚不足,一也;益元气,二也;壮脾胃 ;水蛭味咸苦入血分,功擅破血逐瘀通络,其力峻效宏。诸药共用,有益气活血、破瘀通络之功效。

实验研究发现,通冠胶囊能有效抑制兔血管成形术后早期内膜增殖,抑制血管内膜PDGF- mRNA和TGF- 的表达,抑制血管平滑肌细胞增殖和细胞外基合成,并具有促进细胞凋亡的作用。临床研究证实,通冠胶囊可降低PCI术后血脂含量,抑制冠心病介入术后引起的血小板激活,可改善PCI术后高凝状态,调节体内凝血 纤溶系统平衡,将PCI术后6月的再狭窄发生率降低至1 %左右。通冠胶囊药简而力宏,君巨佐使配伍严谨,其对冠心病的治疗是多靶点、多层次的,不仅可以防治PCI术后再狭窄的发生,还可用于冠心病心绞痛的治疗,抑制动脉粥样硬化的发展,值得进一步研发和推广应用。

由于气虚痰瘀型也是PCI术后再狭窄患者的重要证型,故邓老提出在通冠胶囊的基础上加用陈皮、法,即为具有益气、活血、化痰之功的通冠胶囊II号。实验研究初步证实,该药对平滑肌细胞增殖也具有较好的抑制作用。

四、典型病例

罗某,男,7 岁,因 反复胸闷痛两年,加重 天,持续胸痛 小时 入住ICU。入院时HR:40次/分,BP:80/54mmHg,查心电图示:II、III、V R、V4R导联ST段弓背向上抬高0.2~0.4mV,拟诊为 急性右心室、下壁心肌梗死,心源性休克 ,即送介入室行急诊PCI术,造影见右冠状动脉近段100%闭塞,右冠状动脉行PCI术,置入支架1枚。术后,患者不能平卧,持续处于低血压状态,不能停用多巴胺和临时起搏器,遂请邓老会诊。

证见:精神萎靡,不能平卧,动则气促,胸闷隐隐,纳呆,食则呕逆,四肢厥冷,舌淡暗,苔薄白见裂纹,舌底脉络迂曲,关脉滑,尺脉沉。邓老认为,尺脉沉为,关脉滑为中焦痰盛,结合舌象当属心肾阳虚、痰瘀内阻之证,且以虚证为主。心肾阳虚,胸中阳气不运,故见四肢逆冷、乏力、嗜睡;中焦痰盛,胃气不降故食则呕逆;心气不足,血行迟滞而为瘀血,痰瘀内阻,心脉不通故胸闷隐隐;肾主纳气,肾阳不足,肾失摄纳故见动则气促。治以温阳益气,健脾化痰通络。

拟方: 参15g(另煎),党参 0g,熟附子10g,10g,当归15g,枳壳6g,橘红6g,云苓15g,白术15g,炙甘草6g,竹茹10g。

服上方2剂后,患者精神明显好转,无胸闷痛发作,可进食而无呕吐,可坐起而无气促,四肢转温,血压、心电图稳定,撤除多巴胺和临时起搏器。守方再服 剂后,患者精神佳,言语、纳食如常,可下床轻度活动,舌质由淡暗转为淡红,舌底络脉迂曲减轻。住院7日,病愈而出院。后长期服用通冠胶囊,随访半年无活动后气促和胸闷痛发作。

适用于需长期持续抗凝的患者:1.能防止血栓的形成及发展,用于治疗血栓栓塞性疾病。2.治疗手术后或创伤后的静脉血栓形成,并可作心肌梗塞的辅助用药。 .对曾有血栓栓塞病患者及有术后血栓并发症危险者,可予预防性用药。

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